Skadeanmeldelse – Ansvar Udarbejdet d. Udfyldes elektronisk og sendes hurtigst muligt, som vedhæftet fil, til kg@fredensborg.dk

Forsikringsselskab:	1.	Protector
Policenr.: 385299	Evt. skadenr.:
For ansvar vedrørende:	2.	Erhvervsansvar	Parcel- og fritidshusforsikring
Entreprise	Erhvervs-/ produktansvarsforsikring
Ejendomsforsikring/Grundejeransvar	Andet
Forsikringstager:	3.	Firmanavn: Fredensborg Kommune
Adresse (husk post nr.) Egevangen 3B, 2980 Kokkedal	Telefon nr.: 72562220
Pengeinstitut/Giro:	4.	Pengeinstituttets reg. nr.: 4319	Kontonr.: 11779433	Girokontonummer:
Skadevolder:	5.	Firmanavn:	Adresse (husk post nr.):
Skadelidte:	6.	Navn:
Adresse (husk post nr.):
E-mail:
Cpr. nr.:	Telefon nr. (træffetid 8-16):
Står den skadelidte i tjenesteforhold eller andet til den forsikrede? Nej Ja – Hvorledes?
Skadelidtes ærinde på uheldssted:
Skaden:	7.	Hvornår skete skaden? Dato: Kl. (0-24):	Hvor skete skade (opgives nøjagtigt)?
Under hvilke omstændigheder skete skaden (En udførlig beskrivelse ønskes. Udfyld gerne skitse)?
Skitse (Udskriv evt. den udfyldte ark og tegn):
Skaden (forsat):	8.	Hvad er skaden, og hvori består beskadigelsen? – udfyld med anskaffelses- tid og pris samt værdi før og efter skaden. (evt. dokumentation for det beskadigede bedes også medsendt)
Er der fremsat noget erstatningskrav? Ja Nej	Er kravet rimeligt? Ja Nej – hvorfor ikke?
Hvilket beløb anslår De skaden til? Kr.:
Havde forsikrede det beskadigede til lån, leje, befordring eller bearbejdelse (reparation?) Nej Ja – hvordan?
Skyldsspørgsmål:	9.	Hvem mener De bærer skylden for skadeshændelsen?
Beskriv hvorfor?
Øvrige oplysninger:	10.	Er der optaget politirapport? Nej Ja – Fra hvilken station?
Har Arbejdstilsynet været indblandet? Nej Ja – Udtalelser derfra bedes vedlagt i kopi.
Stillinger, navne og adresser på personer som var vidner til skadehændelsen:
Skadelidtes forsikringsforhold:	11.	Er skadelidte dækket af anden forsikring (f.eks. bygnings-, indbo- eller autokaskoforsikring)? Nej Ja
Forsikringsselskab:
Policenr.:	Indregistreringsnr.:
Kaskoforsikret Nej Ja
Arbejdsskade	12.	Udfyldes kun i forbindelse med personskader anmeldt til arbejdsskadeforsikringen.
Er skaden tillige anmeldt hos arbejdsskadeforsikringsselskabet: Nej Ja
Forsikringsselskab:	Policenummer:
Øvrige oplysninger	13.	Beskriv:
Underskrift	14.	Jeg erklærer herved, at foranstående oplysninger er i overensstemmelse med de faktiske forhold, og at jeg vil yde forsikringsselskabet enhver assistance i forbindelse med skaden. Dato/år: Forsikredes underskrift: ________________________________________________